RESEARCH DESCRIPTION

Project Name: ระบบการสั่งใช้ยาในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวีแบบอัตโนมัติ (Automatic HIV Patient Prescription)

Researcher: Sansanee Auephanwiriyakul

Organization:Engineering/Computer Engineering

Time:1 October 2006 - 30 September 2007

RESEARCHER

  1. Sansanee Auephanwiriyakul (Head of project)
  2. Nipon Theera-Umpon (Corporate person of project)

BUDGET

  1. BioMedical Engineering Center 100,000 Baht

ABSTRACT

นับแต่มีการค้นพบว่าเชื้อเอชไอวีเป็นสาเหตุของโรคเอดส์เมื่อปีค.ศ.1983 การแพร่ระบาดของเชื้อยังคงดำเนินไปอย่างต่อเนื่องทั่วโลก จากการรายงานสถานการณ์เอดส์โลกล่าสุด (ธันวาคม 2003) โดยพบว่า มีจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ทั่วโลกประมาณ 34 - 46 ล้านคน (ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หมายถึง ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่มีอาการผิดปกติ ส่วนผู้ป่วยเอดส์ หมายถึง ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการของภูมิต้านทานเสื่อมและเริ่มแสดงอาการที่เกิดจากโรคฉวยโอกาสต่าง ๆ) และมีอัตราการติดเชื้อเอชไอวีทั่วโลกเฉลี่ยวันละ 6,000 กว่าคน ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ส่วนใหญ่พบมากที่สุดในแอฟริกาตอนล่างทะเลทรายซาฮารารองลงมาคือ เอเชียใต้และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ละตินอเมริกา เอเชียตะวันออกแถบฝั่งมหาสมุทรแปซิฟิค ยุโรปตะวันออกและเอเชียกลาง และมากกว่าร้อยละ 95 เป็นประเทศที่กำลังพัฒนา

[1]สำหรับการคาดประมาณผู้ติดเชื้อเอดส์และผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทย โดยคณะผู้เชี่ยวชาญ (The Thai Working Group) ได้คาดประมาณตัวเลขในปีพ.ศ 2549 จะมีจำนวนผู้ติดเชื้อเอดส์สะสมประมาณ 1,109,000 ราย คาดว่าจะมี
ผู้เสียชีวิตประมาณ 600,600 ราย ในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วยที่ต้องการการรักษาพยาบาลประมาณ 508,300 รายและเป็นผู้ติดเชื้อรายใหม่ จำนวน 17,000 ราย จะเห็นว่าปัญหาการติดเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์ยังคงเป็นเรื่องที่ต้องรณรงค์ป้องกันการแพร่ระบาดและต้องให้การดูแลรักษาอย่างถูกต้องเพื่อให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นและอุบัติการณ์การติดเชื้อใหม่ลดลง [2]ในรอบเกือบสองทศวรรษที่ผ่านมา มีความก้าวหน้าอย่างมากมายในด้านความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับไวรัสวิทยา พยาธิกำเนิด การดำเนินโรคของเชื้อเอชไอวี แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีวิธีการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ให้หายขาดได้ การรักษาที่ดีที่สุดเท่าที่มีในขณะนี้ คือ การใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ ร่วมกับการใช้ยาในโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ซึ่งสามารถทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนนานขึ้น มีโรคแทรกซ้อนน้อยลง และดำรงชีวิตได้ตามปกติเหมือนคนทั่ว ๆ ไป
[3]ในประเทศไทยคณะกรรมการยาแห่งชาติได้ประกาศให้ยาต้านไวรัสเอดส์และยาที่ใช้ในโรคติดเชื้อฉวยโอกาสเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2542 โดยประกาศให้เป็นยาที่ใช้ใน"โครงการพัฒนาระบบบริการและติดตามผลการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์ด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ในประเทศไทย"
[4]ปัจจุบันมีผู้ป่วยในโครงการนี้ 75,308 ราย (ข้อมูลอ้างอิงจนถึงวันที่ 31 มีนาคม 2549)
[5]มีสถานพยาบาลทั้งในและนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุขให้บริการยาครอบคลุมทุกจังหวัดทั่วประเทศ 908 แห่ง
[6]การใช้ยาต้านไวรัสเอดส์และยาที่ใช้ในโรคติดเชื้อฉวยโอกาส มีความยุ่งยากหลายประการ ต้องคำนึงถึงปัจจัยเกี่ยวกับผู้ป่วย ปัจจัยเกี่ยวกับโรค และปัจจัยเกี่ยวกับยา ดังนี้
1. ปัจจัยเกี่ยวกับตัวผู้ป่วย เป็นปัจจัยที่มีผลต่อการปรับขนาดการใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายการปรับขนาดยาที่เหมาะสม มีความสำคัญมาก ขนาดยาที่พอดีจะทำให้ได้ผลการรักษาที่ดีและเกิดอาการไม่พึงประสงค์น้อย แต่หากขนาดยามากเกินไปจะทำให้เกิดพิษจากยา และถ้าน้อยเกินไปก็ไม่ได้ผลในการรักษาและเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุอาจดื้อยาได้ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้ป่วย ได้แก่
- อายุ ผู้ป่วยเด็กและผู้ป่วยสูงอายุมักมีระบบการทำงานของตับและไตไม่สมบูรณ์ ซึ่งตับและไตเป็นอวัยวะที่สำคัญในการกำจัดยาออกจากร่างกาย การใช้ยาในผู้ป่วยเด็กและผู้สูงอายุจึงต้อง
ปรับขนาดยาให้เหมาะสม โดยผู้ป่วยอายุน้อยและผู้สูงอายุจะใช้ยาน้อยกว่าขนาดยาปกติที่ใช้ในผู้ใหญ่
- น้ำหนักตัวและส่วนสูง การใช้ยาจะต้องคำนวณขนาดยาให้เหมาะสมกับน้ำหนักตัวรวมทั้งส่วนสูงของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวและส่วนสูงมากจะต้องใช้ยาปริมาณมากกว่าผู้ป่วยที่มี
น้ำหนักตัวและส่วนสูงน้อย
- ภาวะโรค ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์จะมีการเปลี่ยนแปลงภายในร่างกายที่มีผลให้การใช้ยาได้ผลแตกต่างจากการใช้ยาในคนปกติ จึงต้องทำการปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับแต่
ละภาวะโรค
- การทำงานของตับและไต เมื่อรับประทานยาเข้าสู่ร่างกาย ยาจะถูกกำจัดออกทางตับและไตเมื่อเกิดความผิดปกติใด ๆ ที่ทำให้การทำงานของตับและไตลดลงหรือสูญเสียหน้าที่ไป ย่อมทำ
ให้เกิดการคั่งของยา ซึ่งอาจก่อให้เกิดพิษจากการใช้ยาได้มากขึ้น ดังนั้น หากผู้ป่วยมีความผิดปกติของตับและไต จะต้องทำการปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยรายนั้น
- อาการไม่พึงประสงค์จากยาและประวัติการแพ้ยาในอดีต ผู้ป่วยบางรายมีประวัติว่าเคยแพ้ยาหรือเคยมีอาการไม่พึงประสงค์จากยาซึ่งมีทั้งแบบรุนแรงและไม่รุนแรง ดังนั้นในการสั่งใช้ยาจึงควรคำนึงข้อนี้ด้วย หากผู้ป่วยเคยแพ้ยาชนิดหนึ่งอย่างรุนแรงอาจพิจารณาเปลี่ยนเป็นยาอื่นแต่หากไม่รุนแรงอาจพิจารณาใช้ยานั้นต่อไปหรือเปลี่ยนยาก็ได้ นอกจากนี้ขณะที่ผู้ป่วยใช้ยา
อาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ขึ้นใหม่ ดังนั้นควรติดตามอาการผิดปกติของผู้ป่วยหลังใช้ยาอย่างใกล้ชิด หากพบว่าเกิดอาการผิดปกติเนื่องจากยา ควรพิจารณาระดับความรุนแรงของอาการ
และปรับเปลี่ยนยาตามความเหมาะสมต่อไป
- ระดับเม็ดเลือดขาวชนิดซีดีโฟร์(CD4) เป็นค่าที่ได้จากการตรวจเลือด ระดับเม็ดเลือดขาวชนิดนี้บ่งบอกระดับภูมิคุ้มกันของร่างกาย ยกตัวอย่างเช่น ถ้าระดับเม็ดเลือดขาวชนิดซีดีโฟร์มีค่าสูงขึ้นแสดงว่าภูมิคุ้มกันดีขึ้น เป็นต้น ในการสั่งใช้ยาต้านไวรัสเอดส์และยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสจะต้องพิจารณาระดับเม็ดเลือดขาวร่วมด้วยเพื่อการตัดสินใจในการเริ่มใช้ยา หยุดใช้ยา หรือเปลี่ยนยา
2. ปัจจัยเกี่ยวกับโรค ยาต้านไวรัสเอดส์ที่มีอยู่ในปัจจุบันยังไม่ใช่ยาในอุดมคติ เพราะไม่สามารถทำให้เชื้อเอชไอวีตายได้ เพียงแต่มีฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อไม่ให้เพิ่มจำนวนมากขึ้น การรักษาในปัจจุบันคือการหวังผลให้ใช้ยาลดจำนวนเชื้อเอชไอวีให้ได้มากที่สุดและให้นานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ซึ่งปัจจัยที่จะช่วยให้บรรลุวัตถุประสงค์นี้ทำได้โดย การเลือกชนิดและขนาดยาให้เหมาะสม โดยชนิดยาที่เลือกใช้ต้องเพียงพอต่อการรักษา ขนาดยาต้องไม่น้อยเกินไปเพราะจะทำให้เชื้อดื้อยา และก็ต้องไม่มากเกินไปจนทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ นอกจากนี้ การเริ่มใช้ยาต้านไวรัสเร็วหรือช้าก็เป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึง เพราะไม่มีความจำเป็นที่จะต้องเริ่มให้ยาต้านไวรัสเอดส์แก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกราย การเริ่มใช้ยาเร็วเกินไปเมื่อผู้ป่วยยังไม่มีอาการและ
มีระดับเม็ดเลือดขาวชนิดซีดีโฟร์สูงมาก ๆ นอกจากจะเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมากแล้ว ยังมีโอกาสทำให้เกิดปัญหาเชื้อดื้อต่อยาได้ ซึ่งจะทำให้การเลือกใช้ยาในอนาคตทำได้ยากขึ้น ในขณะที่การเริ่มให้ยาช้าเกินไปเมื่อผู้ป่วยมีอาการทรุดหนักแล้ว หรือมีระดับซีดีโฟร์ต่ำเกินไป ก็อาจทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อยาได้ และภูมิคุ้มกันก็อาจกลับคืนได้น้อยหรือช้าเกินไป และเมื่อใช้ยาไปแล้วจะต้องมีการประเมินผลการรักษาเป็นระยะเพื่อให้ทราบว่ายาที่ใช้ยังได้ผลดีอยู่หรือไม่ หากพบว่าไม่ได้ผลก็ควรพิจารณายกเลิกใช้ยานั้นแล้วเปลี่ยนเป็นยาสูตรใหม่ จะเห็นว่าการใช้ยาในผู้ป่วยเอดส์จะต้องตระหนักถึงความรู้ในเรื่องโรคร่วมกับปัจจัยอื่น ๆ แล้วทำการปรับขนาดการใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย นอกจากนี้องค์ความรู้ที่เกี่ยวกับโรครวมถึงการใช้ยานั้นเปลี่ยนแปลงทุกปี ต้องติดตามความรู้ใหม่เสมอ
3. ปัจจัยเกี่ยวกับยา เป็นปัจจัยที่มีผลต่อการปรับขนาดการใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายเช่นเดียวกับปัจจัยทั้งสองที่กล่าวไปแล้ว
- ความถี่ในการให้ยา ยาจะออกฤทธิ์ได้ดีเมื่อให้ยาในความถี่ที่เหมาะสม เช่น ยาต้านไวรัสหลายชนิด ไม่สามารถรับประทานเพียงมื้อเดียวได้ บางชนิดต้องรับประทานถึงวันละสามเวลา และยาแต่ละชนิดจะมีความถี่ในการให้ยาแตกต่างกัน ดังนั้นหากการสั่งใช้ยากำหนดความถี่น้อยเกินไปก็จะทำให้การรักษาไม่ได้ผลและเชื้อดื้อยา และถ้าความถี่มากเกินไปก็อาจทำให้เกิดพิษจากการใช้ยา
- อาหารมีผลต่อยา ยาหลายชนิดถูกจำกัดด้วยมื้ออาหาร เช่น ต้องรับประทานก่อนอาหารหรือหลังอาหารเท่านั้นจึงจะได้ผลดี หากนำยาก่อนอาหารมารับประทานหลังอาหาร อาจทำให้
ร่างกายได้รับยานั้นเข้าไปไม่เต็มที่ ก็จะทำให้การรักษาไม่ได้ผล ดังนั้นการสั่งใช้ยาจะต้องคำนึงถึงมื้ออาหารของผู้ป่วยแต่ละรายด้วย
- ปฏิกิริยาระหว่างยา การใช้ยาร่วมกันหลายชนิดต้องระวังปฏิกิริยาระหว่างกัน ปฏิกิริยาระหว่างยามีหลายระดับความรุนแรง ยาบางชนิดมีปฏิกิริยาต่อกัน แต่ก็ยังสามารถใช้ร่วมกันได้ โดยอาจต้องปรับขนาดยาบางอย่างเพิ่มขึ้นหรือลดลง หรือไม่ต้องปรับก็ได้ทั้งนี้ขึ้นกับชนิดของยา แต่ยาบางชนิดที่มีปฏิกิริยาต่อกันรุนแรง ถ้าใช้ร่วมกันอาจก่ออันตรายหรือลดประสิทธิภาพของการรักษาได้
- ผลข้างเคียงจากยา ยาหลายชนิดมีผลข้างเคียงและฤทธิ์อันไม่พึงประสงค์ ในบางครั้งอาจถึงแก่ชีวิตได้ อาจพบได้ทั้งในช่วงแรกของการรักษาและพบเมื่อใช้ยาเป็นระยะเวลาหนึ่ง ตัวอย่างเช่นในช่วงแรกของการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ ผื่นการสั่งยาให้ผู้ป่วยรับประทานในระยะแรก จึงมีข้อแนะนำให้ปรับลดขนาดยาบางชนิด จนเมื่อ
ทานยาไประยะหนึ่งแล้วผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้จึงค่อยปรับขนาดยาเพิ่มขึ้น และเมื่อใช้ยาต้านไวรัสเป็นเวลานานมากกว่า 6 เดือนอาจทำให้เกิดอาการ ปวดชาตามแขนขา หรือ การ
สะสมของชั้นไขมันผิดปกติ จึงมีข้อแนะนำในการสั่งใช้ยาให้ปรับลดขนาดยาที่เป็นสาเหตุ หรืออาจต้องเปลี่ยนชนิดยาใหม่ระบบบริการสาธารณสุขโดยทั่วไปมีแพทย์ทำหน้าที่ตรวจรักษาและสั่งใช้ยา เภสัชกรทำการตรวจสอบความถูกต้องเหมาะสมของคำสั่งใช้ยาเพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุดจากการใช้ยา และพยาบาลทำหน้าที่ในการดูแลผู้ป่วยให้เป็นไปตามแผนการรักษา แต่แพทย์ เภสัชกรและพยาบาลผู้เชี่ยวชาญเรื่องโรคและยาที่ใช้ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์มักจำกัดอยู่ตามโรงพยาบาลประจำจังหวัด ในขณะที่ผู้ป่วยจำนวนมากอาศัยอยู่ตามอำเภอที่ห่างไกล สำหรับการดำเนินงาน "โครงการพัฒนาระบบบริการและติดตามผลการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์ด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ในประเทศไทย"กระทรวงสาธารณสุขได้จัดให้มีการ
ฝึกอบรมแพทย์ เภสัชกร พยาบาลของทุกโรงพยาบาลทั่วประเทศโดยจะได้รับการฝึกอบรมในครั้งแรกจากผู้เชี่ยวชาญแล้วนำความรู้มาดูแลรักษาผู้ป่วย แต่ปัญหาที่ตามมาก็คือ มักมีการโยกย้ายสถานที่ทำงานของบุคลากรบ่อย ๆ จนทำให้โรงพยาบาลอำเภอบางแห่งขาดแคลนผู้ที่มีความรู้เรื่องยาที่ใช้ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ซึ่งอาจนำไปสู่ปัญหาการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสมได้